骗保最高罚5倍、建立黑名单制度…… 我市出台医疗保障基金监管办法

为加强医疗保障基金监督管理、维护基金安全、提高基金使用效率，近日，《巴中市医疗保障基金监管办法》印发，涉及巴中市区域内医疗保障基金的管理、使用、监督，包括由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、国家公务员医疗补助、职工补充医疗保险、职工生育保险、城乡居民基本医疗保险、城乡居民医疗救助等基金。职工商业补充医疗保险、城乡居民大病保险以及其他医疗保障资金的监督管理，也将参照执行。

《监管办法》自发布之日起实施。

三大方面做好监管

不得骗取、侵占医保基金

根据《监管办法》规定，在监管内容上，医疗保障行政部门对医疗保障经办机构履行职责情况进行监督，如完善基金收支管理核算，严格医保基金支出审核；不得通过伪造变造证明材料等方式骗取、侵占、挪用医保基金等。同时，对协议管理医药机构及其工作人员提供医疗保障服务情况进行监管，包括向参保人员及医疗救助对象出具医药费用详细单据及相关资料；核验参保人员及医疗救助对象的医疗保障有效凭证，做到人证相符。最后，对参保人员及医疗救助对象使用医保基金就诊、购药情况进行监管，如持本人医疗保障有效凭证就诊、购药并主动出示，不得将本人医疗保障有效凭证出租（借）给他人；不得以伪造变造证明材料等方式骗取医保基金。

医保基金严格按照规定编制年度收支预算并执行。遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实行收支两条线、纳入财政专户管理，分别建账、分别核算、分别计息、专款专用。医疗救助资金按照专款专用的原则进行管理和使用。

加强执法检查

违法违规行为严肃处理

医疗保障经办机构根据协议管理医药机构违约行为的性质和情节严重程度，分别或同时给予警示约谈、限期整改、拒付费用等处理，可同时暂停医保医务人员服务资格、暂停科室结算等。与此同时，医疗保障经办机构还将根据医保政策和服务协议约定，开展医疗保障基金稽查审核工作，采取现场稽核、非现场稽核等方式，对协议管理医药机构和参保人员发生的医疗费用以及相关医疗服务行为进行日常稽核、专项稽核和重点稽核。

医疗保障行政部门可对本行政区域内医疗保障经办机构、协议管理医药机构、参保个人等相关责任单位和个人，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保基金支出的行为，给予行政处罚。责令骗取医保基金的单位和个人，退回骗取的医保基金。对骗取医保基金的单位和个人，按照规定，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。欺诈骗取医疗救助资金的，按照规定，处以1倍以上3倍以下罚款。单位或个人有转移、隐匿、销毁相关证据资料，拒不接受执法检查的；欺诈骗取数额巨大，造成恶劣社会影响的；组织、诱导他人骗取医保基金的等违法违规行为的，应当从重处罚。医疗保障部门将违反医保政策和服务协议的协议管理医药机构、医保医师、参保人和其他相关责任人，纳入严重失信“黑名单”，实现跨地区、跨行业、跨领域联合惩戒。